L’importance des soins de la plaie suite à la frénotomie et cicatrisation de Bobby Ghaheri

 

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2015/6/21/the-importance-of-active-wound-management-following-frenotomy

Merci à lui !

 

 

L’un des plus communs sujets de discussion concernant les frénotomies est la réformation du frein, lorsque certaines dyades voient une période d’amélioration des symptômes gênants et qu’il y a soudain un retour en arrière par rapport aux progrès et qu’ils se retrouvent au point de départ avec leurs problèmes d’allaitement. Ce post expliquera les principes d’une frénotomie ‘complète’, la biologie de la cicatrisation de la plaie, et la nécessité de soins réguliers de la plaie pour éviter la cicatrisation.

 

Plaies de frénotomie

Une frénotomie complète aura comme résultat une libération complète des tensions causées par l’attache inadéquate serrée et fibreuse. La meilleure manière de savoir si la frénotomie a été complète est de regarder la forme de la plaie. Pour les frénotomies linguales, il doit y avoir la forme d’un diamant pour que la frénotomie soit complète. S’il n’y a pas de forme de diamant, alors la frénotomie n’a pas été complète. Pour la lèvre supérieure, une souplesse maximale de la lèvre centrale devrait être observée et le frein doit être complètement soulevé de la mâchoire.

Si seulement une petite incision est faite dans le frein de langue ou de lèvre, il y a peu de chances qu’il y ait des améliorations car la plaie est petite. Dans les mêmes lignes, si la procédure initiale était incomplète et que cela cicatrise vite, il n’y a pas de reformation – ce n’était simplement pas assez ouvert. Au contraire, une plaie complètement ouverte va se reformer de manière systématique si les soins ne sont pas réalisés de manière régulière. Cette reformation est différente de la cicatrisation que l’on voit normalement. Ce que l’on vise est un bandeau qui soit plus flexible que ce qu’il était avant la procédure.

Ce sketch représente une frénotomie du frein de langue et de soins appropriés, lorsqu’on se sert de son doigt pour délicatement séparé la lèvre de la mâchoire et des soins inexistants ou rares, ou on a laissé trop la lèvre adhérer à nouveau à la mâchoire. Rappelez-vous que si la frénotomie n’était pas complète, de toute manière vous n’auriez jamais pu obtenir suffisamment de mobilité dès le début donc cela peut ressembler à une reformation du frein de lèvre.

La plaie du frein de langue est plus complexe. D’abord, juste entailler un frein antérieur ne permet pas d’améliorer de manière conséquente la fonctionnalité de la langue dans le cadre de l’allaitement. Il y a toujours une partie postérieure, sous muqueuse au frein qui doit être coupée. Si la frénotomie n’est pas faite en entier et que seulement la partie avant du frein est coupée, il n’y a pas de plaie apparente. Pour avoir une frénotomie complète il faut une plaie en forme de diamant. Après une intervention non complète, les étirements sont inutiles parce que la taille de la plaie est minimale donc elle va cicatriser avec peu de tissu cicatriciel. Le problème selon ce scénario est que la tension à l’arrière de langue est toujours présente et que la fonctionnalité de la langue ne s’améliore pas. Ce que nous voulons est une intervention qui libère complètement la tension et un frein qui ne se reforme pas. Cela peut être réalisé uniquement avec des étirements réguliers de la plaie. Voici mon protocole.

Principes de la cicatrisation

Alors que certains des principes de cicatrisation à l’intérieur de la bouche s’applique aussi aux plaies sur la peau, il y a certaines caractéristiques qui sont spécifiques aux plaies dans la bouche. La meilleure description de ces caractéristiques se trouvent dans le livre  “Oral Wound Healing” de Hannu Larjava (2012). Quand une plaie est créée, elle va subir des changements spécifiques et prévisibles dans le but de se refermer. Dans les 24h, les bords de la plaie commencent à migrer vers le centre de la plaie de telle manière que les bords vont éventuellement se ressouder avec de la membrane muqueuse. Cette migration est facilitée par un échafaudage qui se forme au-dessus de la plaie (qui est la couleur blanche/jaune que l’on voit lorsqu’une plaie dans la bouche est en train de cicatriser). En même temps, du tissu de granulation commence à remplir la plaie. Le tissu de granulation sert à reformer le tissu connectant qui permet à la nouvelle plaie d’avoir de la force. Il le fait en faisant migrer des nouveaux vaisseaux sanguins dans la zone et en créant une matrice de fibres qui sont les précurseurs de la formation d’une cicatrice. Cela prend des mois avant qu’une plaie mature se forme. Pendant ce temps, la contraction de la plaie se met en place et le tissu cicatriciel s’organise.

Comment cela s’applique-t-il aux freins de lèvre et de langue ? Quand un professionnel crée une plaie dans la bouche pour libérer le frein, la bouche va essayer de refermer cette plaie. Dans le contexte de frein de langue et de lèvre, on souhaite que les plaies cicatrisent sans structure ouverte plutôt que se reforme. Les freins de lèvre cicatrisent très vite et sont rarement sujets à ce qu’il se passe sous la langue. Il est important cependant de comprendre qu’il y aura une nouvelle attache connectant la lèvre à la mâchoire – cela fait partie de la cicatrisation normale. Pour la langue, durant les premiers 5-7 jours suivant la frénotomie  il y a une plaie souple avec une bonne mobilité, et plus le temps passe, plus le diamant sous la langue va se contracter et devenir ferme. Cela se voit essentiellement 10-20 jours après la procédure. Le tissu cicatriciel se développant à l’intérieur du diamant va s’assouplir à nouveau après 21 jours et cela va prendre plusieurs mois à s’assouplir complètement et à atteindre sa pleine maturité.

Cicatrisation horizontale VS cicatrisation verticale

Rappelez-vous qu’une fois qu’une plaie est créée dans la bouche, le corps va essayer de refermer la plaie et de se contracter vers son centre. Le résultat final est que la lèvre va essayer de se recoller au bas de la mâchoire et que la langue va essayer de se recoller au plancher buccal. L’astuce pour obtenir des résultats probants est d’essayer de guider le tissu, avec des étirements appropriés, à cicatriser de manière à ce que cela maximise les mouvements verticaux. Ces mouvements verticaux sont importants pour le retroussement vers le haut de la langue, et de manière encore plus importante pour le mouvement vers le haut de la langue vers le palais pour former le sceau nécessaire à la génération de vide.

Outils et techniques

A ma connaissance il n’y a pas d’étude publiée qui démontre des résultats de cicatrisation meilleurs avec une technique chirurgicale ou un instrument particulier. Certaines études du laser montrent des bénéfices potentiels quand faites en labo ou sur des animaux mais  jusqu’à présent, il n’y a pas d’étude sur les humains qui montre de différence. Ce qui est important de reconnaître est que l’outil utilisé pour l’intervention importe peu. Ce qui importe est la profondeur de la frénotomie – une frénotomie adéquate résultant en une plaie en forme de diamant, qui a besoin d’étirements quel que soit l’outil utilisé pour faire la plaie.

Pourquoi certaines plaies ne se comportent pas comme on l’attend et font des cicatrices non flexibles ? Voici des raisons potentielles.

  1. La frénotomie était inadéquate dès le début donc des tissus cicatriciels se sont formés au-dessus d’un tissu déjà immobile
  2. Pas de régularité dans la pratique des étirements.
  3. Mauvaise technique chirurgicale – couper trop profond (dommages musculaires) causant une réaction inflammatoire plus forte
  4. L’utilisation de trop de force sur la plaie, soit par le professionnel mal formé qui transforme une procédure de 45 secondes en une exposition plus longue au laser, ou les paramètres du laser ne sont pas adéquats.
  5. des tendances à cicatriser vite du patient.

 

Alors que le succès de la procédure ne vient pas de l’outil utilisé, mon expérience me dit que l’usage de l’électrocautérisation cause plus de dommages (comparé aux ciseaux ou lasers) causant davantage de cicatrisation. Il y a toujours des exceptions à cette règle, donc il est important de choisir son professionnel avec soin.

L’approche la plus optimale de rééducation post frénotomie comprend

  1. e IBCLC, qui va aider à obtenir une meilleure technique de prise du sein et de positionnement ainsi qu’une meilleure succion.
  2. e thérapeute qui va aider à soulager les tensions musculaires qui peuvent gêner à la fois la prise et la cicatrisation.
  3. Le (ou la) professionnel.le qui devrait créer une plaie adaptée et gérer la cicatrisation de telle manière à augmenter au maximum la mobilité de la lèvre et/ou de la langue.

 

Cette approche multidisciplinaire est la clé pour la rééducation suite à une relation d’allaitement problématique.

 

 

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