Il y a des preuves que la frénotomie améliore les conditions de d’allaitement de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2014/5/11/the-evidence-supports-treating-tongue-tie-for-breastfeeding-problems

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Ce post a pour objectif de répondre à l’argument fréquent qu’il n’y a pas de preuve que traiter les freins de langue aide pour les problèmes d’allaitement. Il s’adresse aux docteurs, consultantes en lactation, les thérapeutes du langage, les membres de la famille de la dyade mère/bébé qui, pour quelque raison que ce soit, pensent que la frénotomie est injustifiée. Souvent, les réponses catégoriques et négatives que les mères obtiennent sont tellement fortes qu’elles ont peur de faire réaliser l’intervention. C’est particulièrement vrai quand la négativité vient d’un docteur ou d’une consultante en lactation, que la mère considère comme étant des ‘experts’ dans le domaine et dont elle prend en considération l’opinion.

Contrairement à d’autres maladies qui sont perçues comme ayant un impact sociétal important, les études portant sur les freins de langue et l’allaitement n’ont pas de nombreux cas de bébés. Vous ne trouverez pas d’études multicentriques, à double insus faites au hasard qui permettrait de contrôler l’efficacité de l’intervention. Mais cela n’amoindrit pas les corpus existants, et nous examinerons les meilleures études pour démontrer la sûreté, l’efficacité et l’importance de la frénotomie quand l’allaitement ne se passe pas dans de bonnes conditions. Gardant en tête que la majorité des études traitent probablement uniquement de la frénotomie d’un frein antérieur (ignorant le frein postérieur qui se trouve toujours derrière un frein antérieur) il est impressionnant de voir comme ces mamans et ces bébés en tirent des bénéfices. De plus il n’y a aucune étude qui dit que la frénotomie n’aide pas quand l’allaitement ne se passe pas bien – elles montrent toujours une amélioration, peu importe l’objectif final.

Steehler and colleagues (2012) ont rassemblé des données de 367 bébés vus pendant une période de 5 ans qui ont eu des problèmes d’allaitement liés aux freins de langue. 302 ont eu une frénotomie mais seulement 91 ont accepté de participer. 80% de ceux qui ont participé ont dit que l’intervention avait aidé leur bébé à téter. Cette étude est limitée par sa nature retrospective et la moyenne d’âge très faible (18 jours), qui rend l’extrapolation des résultats à des enfants plus vieux difficile. Cela étant dit, l’étude démontre un niveau de satisfaction et de sécurité élevé. Cette étude s’intéresse aux freins de langue postérieurs, en étant donc l’une des rares à montrer que même avec un frein de ce type le bébé peut être traité en cabinet.

Berry, Griffiths, and Westcott ont étudié 57 bébés qui leur ont été référés à cause d’un frein de langue et des difficultés d’allaitement. Les groupes ont été divisés en un groupe de frénotomie et un groupe de non frénotomie pour créer une étude à double insu aléatoire. Les bébés étaient pris, frein de langue coupé (ou non) et rendus à la mère. Des évaluations pré et post traitement étaient réalisées et ceux du groupe non traité furent traités après que les données soient rassemblées. 78% du groupe traité nota une amélioration : de manière intéressante 47% du groupe non traité nota une amélioration aussi, montrant l’importance de la subjectivité. 1 jour après l’intervention, l’amélioration cumulative était de 90%. A 3 mois, 92% notèrent des améliorations continues. Le contrôle à double insu de cette étude est admirable, mais il n’est tel que lors du jour de l’intervention. En réalité, la grande majorité des bébés ne s’améliore pas immédiatement, en particulier avec un frein de langue postérieur. Cette étude ne s’intéresse pas au frein de langue postérieur, ni ne contrôle l’éventuelle subjectivité au-delà du premier jour après l’intervention.

 En  2011, Buryk and colleagues ont publié dans Pediatrics une étude aléatoire sur le même sujet. Ils ont étudié 58 bébés choisis au hasard avec une frénotomie réelle et sans frénotomie. Les bébés qui n’avaient pas été traité le furent dans les deux semaines qui suivirent. Même si on proposa au groupe non traité le même jour, cette étude fit attendre les bébés bien plus que ce que j’estime raisonnable. Au-delà de mes considérations éthiques, cependant, l’étude montre une amélioration dans le groupe de frénotomie en utilisant des mesures objectives pour évaluer la prise du sein et la présence de douleur au sein.

Hogan and colleagues (2005) se sont intéressés à l’association entre des freins de langue et des problèmes d’allaitement d’une manière différente. Ils ont identifié 201 bébés avec des freins de langue et ont déterminé que seulement 88 d’entre eux ont eu des problème d’allaitement. Cette étude souligne mon opinion selon laquelle tous les bébés ayant des freins de langue n’ont pas besoin d’être traités. Ceux qui ne montrent pas de symptôme devraient être suivis plutôt que traités de manière empirique. Parmi les 88 bébés de l’étude ayant des problèmes, 57 furent inclus dans l’étude, 28 bébés furent inclus dans le groupe de traitement, et 96% tétérent mieux.  Les 29 bébés non traités qui servaient de contrôle furent ensuite traités après qu’un traitement intense non chirurgical fut proposé, et 28 des 29 familles demandèrent une frénotomie. 96% de ces bébés montrèrent des améliorations dans la manière de téter.

Sans doute l’étude la plus importante qui a approfondi notre compréhension des mécanismes de l’allaitement est celle du Dr Geddes and colleagues in 2008. Récemment, l’article du Dr Ela fut publiée pour permettre de définir comment les bébés tètent. L’article de Geddes étudia 24 bébés et analysa leur manière de téter avec des radios identifiant la bonne position du mamelon et ce qu’il arrive au mamelon pré – frénotomie et post frénotomie, et surtout, ce que fait la langue du bébé lorsqu’il tète. Cela a redéfini notre compréhension de ce mouvement, passant de la théorie selon laquelle le bébé trayait le lait du sein pour se nourrir à la compréhension actuelle de la génération d’un vide dans la bouche qui fait sortir le lait grâce à une pression négative. Si les docteurs et consultantes en lactation n’arrivent pas à comprendre les implications de cet article, ils vont automatiquement échouer à comprendre pourquoi la frénotomie aide dans le cadre d’un frein de langue. Cet article montre d’un point de vue objectif comment les taux de prise, de douleur maternel, de quantité de lait ingéré et de transfert de lait ont se sont amélioré de manière presque universelle avec les bébés qui ont eu une frénotomie.

Plus tôt cette année (2014), Dr Ochi, un orl pédiatrique de San Diego a mené une étude montrant les améliorations chez 20 bébés ayant subi des frénotomies pour des problèmes d’allaitement. Il a aussi montré l’importance d’utiliser un questionnaire de qualité et vécu de l’allaitement pour mesurer la satisfaction maternelle suite à l’intervention.

Enfin, la meilleure preuve de l’amélioration que l’on peut retrouver chez les bébés vient du Dr. O’Callahan dans son étude de 2013. Il a  300 bébés qui ont eu des frénotomies (ainsi que des frénotomies du frein de la langues pour 37% de ces bébés) pour des problèmes d’allaitement. Plus de la moitié d’entre eux ont répondu au questionnaire post intervention, permettant à cette étude de se baser sur un échantillon conséquent sur le sujet. Pour les mères qui avaient des douleurs d’allaitement, 64% dirent voir une amélioration en l’espace d’une semaine. Malheureusement, le suivi à long terme ne fut pas fait donc les mères et bébés ne purent être fait. Aucune mère ne ressentit plus de douleurs. A peu près 50% des mères qui avaient parlé de difficultés à prendre le sein dirent voir des améliorations une semaine après. L’explication possible pour laquelle il n’y a pas eu plus d’améliorations chez les bébés et qu’un suivi d’une semaine ne fut pas fait, et il est bien connu qu’une sous catégorie de bébés (en particulier les plus âgés) ont besoin de plus de temps pour réapprendre à téter correctement. Je pense que la partie la plus importante de cet article est que seulement 16% des bébés qui avaient des problèmes d’allaitement avaient un frein de langue antérieur type 1 ou 2. 84% avaient un frein postérieur, type 3 ou 4, que l’on sait déjà être le frein de langue qui est souvent non diagnostiqué par les docteurs et consultantes en lactation. Si les docteurs voulaient traiter seulement les bébés avec un frein de langue antérieur, ils rateraient potentiellement 5 bébés sur 6 qui bénéficieraient d’une frénotomie.

Avec le temps, nous aurons davantage de données. Mais à mon avis, il y a suffisamment de preuves pour démontrer que la frénotomie est un traitement très sûr et efficace pour les bébés avec ankyloglossie qui ont des difficultés d’allaitement. Si on demande des études à l’aveugle et randomisés pour chaque maladie, nous n’avancerons jamais. Dans ce sens, on doit marcher avant de pouvoir courir, et dans ce cas, je pense que l’on fait du jogging dans la bonne direction.

 

References

Steehler, MW, et al. A retrospective review of frenotomy in neonates and infants with feeding difficulties. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76 (2012) 1236–1240

Berry, J, et al. A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial of Tongue-Tie Division and Its Immediate Effect on Breastfeeding. BREASTFEEDING MEDICINE Volume 7, Number 3, 2012

Buryk, M, et al. Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial. Pediatrics 2011;128;280

Hogan, M et al. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J. Paediatr. Child Health (2005) 41, 246–250

Geddes, DT, et al. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound. Pediatrics 2008;122;e188

Elad, D, et al. Biomechanics of milk extraction during breast-feeding. PNAS. 2014 Apr 8;111(14):5230-5

Ochi JW. Treating Tongue-Tie – Assessing the Relationship Between Frenotomy and Breastfeeding Symptoms. 2014 United States Lactation Consultant Association Clinical Lactation 2014, 5(1), http://dx.doi.org/10.1891/2158-0782.5.1.20

O’Callahan, C, et al. The effects of office-based frenotomy for anterior and posterior ankyloglossia on breastfeeding. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 77 (2013) 827–832

 

 

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Frein de lèvre versus frein de lèvre : lequel est le plus fautif de Bobby Ghaheri

 

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2015/1/17/tongue-tie-vs-lip-tie-which-is-more-to-blame

 

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Frein de langue versus frein de lèvre : lequel est le fautif ?

Par Bobby Ghaheri

Alors que la prise de conscience sur l’impact des freins de langue et freins de lèvre sur l’allaitement est de plus en plus étendue, de plus en plus de gens ont des questions sur comment évaluer les bébés avec des problèmes d’allaitement. Beaucoup se concentrent sur le frein de lèvre comme étant le principal problème avec l’allaitement. Je reçois beaucoup de photos de lèvres de bébé de la part de parents qui se demandent si une frénotomie réglera leurs problèmes.

 

Pourquoi s’intéresse-t-on tellement à la lèvre ? J’ai plusieurs théories.

1) c’est une structure facile à évaluer

2) beaucoup de parents et de praticiens ne savent pas quelle est la différence entre un frein labial normal et un frein de lèvre gênant. J’en ai déjà parlé.

3) La procédure et la guérison sont relativement rapides. Les exercices d’étirement pour la lèvre sont bien tolérés et les risques de reformation très bas.

Ne serait-ce pas super si juste une frénotomie réglait autant de problèmes ? Je pense que la lèvre supérieure joue un rôle dans un allaitement normal. Avec un frein de lèvre, le bébé a des difficultés à retrousser la lèvre supérieure, cela peut causer une tension musculaire qui rend l’action d’ouvrir la bouche difficile. Le résultat est une prise peu profonde, une petite bouche (le bébé ne peut pas ouvrir en grand), des douleurs aux mamelons et des blessures. Dans mon expérience, si un bébé vient dans mon cabinet avec des problèmes d’allaitement et a un frein, 99% du temps il aura un frein de langue. Il peut aussi avoir un frein de lèvre (environ 50%-60% du temps) qui va avec le frein de langue mais un frein de lèvre seul est vraiment rare – moins de 1% des bébés que je traite. Ces bébés ont une langue qui fonctionne normalement, la restriction de la lèvre est un obstacle pour avoir une prise normale. Pour la plupart des bébés, un frein de langue est cependant le problème.

Pourquoi je pense que la langue est souvent la coupable ?

1) La langue est un muscle actif dans l’allaitement. Elle est responsable de la création d’une pression négative nécessaire pour pouvoir téter normalement. La lèvre, d’un autre côté, est un composant relativement statique ou passive dans l’allaitement. Cela peut gêner, mais une lèvre normale ne garantit pas un allaitement normal.

2) Pratiquement tous les articles publiés parlant des bénéfices de la frénotomie comprenaient des patients qui n’avaient eu qu’un frein de langue coupé. Malgré le fait qu’on met souvent le frein de lèvre de côté, il y a des preuves selon lesquelles couper uniquement le frein de lèvre est bénéfique.

3) Quand la langue est attachée, cela peut affecter son fonctionnement. Si la langue ne forme pas une vague péristaltique nécessaire pour générer un vide, le bébé peut essayer d’aspirer le sein de force. Cela peut être la cause d’une lèvre supérieure et inférieure qui se retroussent vers l’intérieur, et la bouche reste fermée par conséquent. Cela peut reproduire le problème d’un frein de lèvre alors que c’est en fait vraiment un problème de frein de langue. Pensez aux mouvements de lèvres nécessaires pour utiliser une paille. Les lèvres doivent se serrer pour maintenir la succion. Si les gens avec une paralysie faciale (comme avec Bell’s Palsy qui a eu un arrêt) ne sont pas capables de le faire du côté affecté et que la succion est fragile, du liquide peut s’échapper. Comment cela a-t-il un lien avec un bébé ? Si la langue d’un bébé ne travaille pas correctement, ils vont souvent serrer les lèvres pour tenter de s’accrocher au sein fermement – cela peut avoir comme conséquence la lèvre supérieure et inférieure qui se retournent vers l’intérieur, même sans frein de langue.

Rappelez-vous que la majorité des symptômes communs aux bébés avec des freins de langue sont causés par l’incapacité à lever la langue : claquement, mauvaise succion, mauvais drainage du sein, du lait qui coule en dehors de la bouche, bébé glisse sur le sein, lâche et prend le sein, mauvaise prise de poids, s’endort au sein trop tôt et se réveille affamé ensuite, reflux/coliques et crevasses/douleurs au sein. Le seul symptôme redondant avec un frein de lèvre isolé est lorsque les mères ont beaucoup de douleurs et crevasses sans les autres symptômes de freins de langue. Si la langue a un mouvement d’élévation satisfaisant dans la bouche, alors je traiterai uniquement le frein de lèvre.

Si un professionnel s’intéresse à un frein de lèvre sans évaluer la langue ou s’assurer qu’elle est normale sans même la présence des symptôme cités au-dessus, cela peut indiquer un manque de formation ou d’expérience dans le diagnostic des freins de langue et leur traitement. Pour moi, la langue devrait être le premier endroit qu’un professionnel doit regarder avant même de se préoccuper de la lèvre. Assez souvent, je traite uniquement la langue si je ne suis pas certain de l’impact de la lèvre sur l’allaitement. Et je vois rarement ces bébés à nouveau car la frénotomie de la langue est suffisante pour améliorer la relation.

(bémol là-dessus : les mamans peuvent penser que le docteur refusera de couper si elles reviennent puisqu’il ne l’a pas fait la première fois, et elles ne savent pas forcément ce qu’est un allaitement normal)

 

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La différence entre un frein de lèvre et un frenulum labial normal

 

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits :  http://www.drghaheri.com/blog/2014/10/8/the-difference-between-a-lip-tie-and-a-normal-frenulum

Merci à lui !

 

 

La grand majorité de ceux qui lisent les posts sur ce site ont un intérêt à cause des problèmes liés à l’allaitement. J’ai souligné beaucoup de ces symptômes auparavant : douleurs, mauvais gain de poids, mauvais mécanismes de prise du sein, reflux etc. Alors que notre prise de conscience vis-à-vis des freins de langue et des freins de lèvre augmente, de plus en plus de mères vont partager leur histoire. On sous-estime souvent le pouvoir de partager un statut facebook, d’aimer une page facebook ou de twitter de l’information.

Quelquefois, des parents vont tomber sur de l’information sur les médias sociaux qui vont piquer leur intérêt, même s’ils ne vivent pas de problèmes particuliers avec l’allaitement. L’une des manières les plus communes est lorsqu’ils vont voir une photo d’un frein de lèvre. J’ai déjà écrit auparavant au sujet de comment les freins de lèvre peuvent affecter l’allaitement ici upper lip ties (ULT) can affect breastfeeding. Des photos de freins de lèvre serrés ou épais semblent apparaître de toute part. De manière assez courante, les parents vont voir ces photos et aller regarder sous la lèvre de leurs bébés. Certains sont surpris de trouver ce qu’ils pensent être un frein de lèvre. Certains viendront me voir pour avoir un traitement, d’autres m’enverront un email. Heureusement ce post clarifiera certaines incompréhensions afin d’éviter des inquiétudes.

Ceux d’entre nous qui diagnostiquent et traitent fréquemment des freins de lèvre supérieurs utilisent un système de classification qui décrit où le frenulum s’attache. Le type 1 de frein de langue est assez rare (cela indique très peu voire aucune attache). Au jour d’aujourd’hui, j’ai vu plus de 1500 bébés et je n’ai toujours pas vu de type 1.  Un type 2 va s’insérer quelque part sur la gencive au-dessus du bord de celle-ci. Un type 3 s’insère à la bordure de la gencive, adjacent à une structure appelée la papille antérieure. Enfin, un type 4 s’enroule autour du palais dur.

Frein de type 2 (pas de restriction noté – bon retroussement)

 

Frein de type 3 (restriction centrale notée)

 

Frein de type 4  (restriction centrale notée, un os encoché est présent)

 

Ce système de classification décrit uniquement l’anatomie. Cela ne détermine pas la sévérité, comme les stades de cancer. Un type 4 n’est pas ‘pire’ qu’un type 3. Ce qui compte est le degré de restriction. Ce degré de restriction peut être déterminé par le toucher de la lèvre et essayer de le surélever, en imitant le retroussement de la lèvre nécessaire au sein. Aussi, une IBCLC (international board certified lactation consultant) peut évaluer la position de la lèvre au sein.

La première chose importante à comprendre est donc, que la classification utilisée pour décrire la manière dont le frenulum labial est attaché à la gencive peut décrire des freins labiaux normaux également. Souvent, je vais recevoir un email me demandant mon opinion sur un frein labial de type 3 chez un bébé dans une situation où il n’y a pas de problème d’allaitement. Dans ce cas, le bébé a un frenulum de type 3.

Cette vidéo montre comment un frenulum normal peut avoir une manière d’être attaché de type 3 mais ne cause pas de restriction – le bébé dort lors de l’examination.

Pour illustrer cette distinction, nous examinerons une étude faite en Suède par To illustrate the distinction, Flinck et al. Cette étude a examiné 1021 nourrissons qui ont été étudiés pendant 8 mois pour enregistrer des résultats normaux sur l’oralité. Gardez à l’esprit que ces bébés n’avaient pas de problèmes particuliers, ils étaient juste étudiés. Parmi ces 1021 bébés, seulement 68 (or 6.7%) avaient des insertions buccales de frenulum (cela signifierait une attache de type 1 ou 2) 782 (76.7%) avaient une attache de type 3 et 170 (16.7%) une attache de type 4.

En gardant cela à l’esprit, je continue d’affirmer que l’endroit où le frenulum est attaché à la gencive ne peut pas être un facteur décisif si oui ou non le frein est serré. Si c’était le cas, l’étude de Flinck justifierait le traitement de 93% des bébés, et on sait que ce nombre ne peut pas être correct.

Si des restrictions sont notées, et que la restriction vient du frein lui-même alors le traitement est justifié. Mais dans quels autres cas le traitement serait envisageable en dehors de problèmes d’allaitement ? Les deux cas les plus courants sont des caries dentaires ou les dents du bonheur (diastème).

L’étude la plus importante concernant le frein labial et des caries précoces a été réalisée par le Dr Larry Kotlow( The most important paper) ,. Dans cette étude, il associe la présence d’un frenulum labial proéminent maxillaire à des caries sur les deux dents placées de chaque côté du frenulum (les incisives centrales et latérales maxillaires). Les mécanismes probables de ces caries précoces est qu’un frenulum important peut permettre l’accumulation de débris qui ne peuvent pas être nettoyé automatiquement, laissant à la bactérie un réservoir pour se nourrir. Dans mon expérience, les frenula qui ont l’apparence de capuchons (comme un auvent sur un patio) sont ceux qui posent le plus de risques. Parce que la majorité des enfants ont des frenula de type 3 ou 4. Mais la majorité d’enfants n’ont pas de carie précoce. Je ne traite pas en prévention. Je pense que ce n’est pas de la bonne médecine. Mais une fois que les caries sont là, il faut traiter.

La question la plus courante que l’on me pose est au sujet du diastème central ou écart entre les deux dents de devant.

Certains parents sont inquiets au sujet des dents du bonheur – ils m’ont amené des bébés auparavant dans symptômes – pour leur faire une frénotomie. Couramment, l’écart entre les deux dents de devant arrive lorsque les deux dents de devant sortent. Encore une fois je n’aime pas faire de frénotomie à ce moment là. L’espace peut être temporaire.  Plus des dents sortent, plus les incisives se placent en avant, et l’écart peut disparaître sans qu’on n’ait besoin d’intervenir. Je préfère attendre que toutes les dents soient sorties pour décider de faire une frénotomie. Evidemment, il y a des exceptions – un frenulum très épais ou un frein de langue serré qui tire sur la gencive suffisamment fort pour causer une entaille sur le bord de la mâchoire causera toujours un espacement, et le traitement de celui-ci est envisageable.

D’autres cas dans lesquels le traitement peut aider est quand l’enfant a mal à la suite de traumas répétitifs – qui peut arriver lors des repas ou du brossage de dents. Cependant il est important de comprendre qu’un frein de lèvre ainsi qu’un frenulum normal peuvent causer un espacement entre les dents. C’est souvent plutôt une question de tissu qui cause l’espacement, même s’il n’y a pas de tension. Enfin, il est important que les parents comprennent que couper un frenulum qui cause un espacement peut ne pas permettre de refermer cet espacement. L’espacement des dents est plus complexe que la simple présence ou absence d’un frenulum bas. Si les parents veulent couper un frein pour éviter un appareil dentaire, je leur explique qu’il n’y a pas de garantie de résultat à cause des facteurs variables d’un espacement anormal.

 

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Un frenulum normal peut être un mainteneur d’espace entre les dents et peut causer un trou entre celles-ci, comme des portes d’ascenseur qui se referment sur vous. La simple présence de tissu (comme l’homme avec la chemise rouge) peuvent maintenir les dents écartées. Un frein de lèvre, qui peut aussi avoir une masse anormale, peut ajouter de la tension pour maintenir les dents écartées. Un frein normal ou un frein serré et épais peuvent tous les deux causer les dents du bonheur.

Alors que certains diront qu’il est question de sémantique, je pense que c’est une distinction importante à faire. Quand les parents comprennent que ce que leur enfant a est considéré normal, cela rend le choix de ne pas le traiter beaucoup moins stressant.

Mon but est de m’assurer que l’on fait des frénotomies pour les freins qui en ont vraiment besoin et pour les bonnes raisons.

 

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Comment est-ce qu’un frein de lèvre affecte l’allaitement de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2014/3/6/how-does-an-upper-lip-tie-affect-breastfeeding

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La division d’un frein de langue est une procédure très efficace avec la majorité des bébés qui ont une ankyloglossie. Cependant, il y a beaucoup de raisons pour lesquelles une procédure initiale de division d’un frein de langue (une frénotomie linguale) peut échouer à améliorer l’allaitement..

  •       La procédure n’a pas été assez profonde (une fine membrane d’un frein de langue est évidente mais la partie la plus épaisse derrière a été laissé intacte.)
  •       La coupure sous la langue s’est rattachée (elle a cicatrisé trop vite) et la mobilité de la langue est semblable à celle avant la procédure.
  •       Le frein de langue n’était pas le seul problème causant des difficultés d’allaitement.

C’est ce dernier point que j’évoquerai ici. La majorité des professionnels de santé n’ont jamais entendu parler d’un frein de lèvre supérieur (ULT : upper lip tie). Alors que tout le monde a un frenulum de lèvre supérieure, seulement ceux qui ont une restriction de la lèvre supérieure sont définis comme ayant un frein.

J’ai auparavant survolé l’importance du retroussement de la lèvre supérieure lors d’une prise profonde lorsque j’ai montré différents ultrasons qui montrent des mouvement de tétées (ici) n  Le mouvement normal de succion est mieux réalisé lorsque le bébé peut ouvrir en grand sa bouche. Cette grande ouverture est la mieux réalisée quand le bébé est capable de retrousser la lèvre supérieure, permettant à la membrane muqueuse (plutôt qu’à la partie sèche extérieure) d’être en contact avec le sein. Cela permet un meilleure sceau, qui est la première étape pour créer une pression négative pour téter. Quand un frein de lèvre central attache la lèvre vers le bas, ce mouvement est bloqué. Cela a comme conséquence une plus petite bouche et force le bébé à adopter une prise moins profonde du sein conduisant à de nombreux problèmes.

Le frein de lèvre supérieure peut affecter la capacité de bébé à retrousser de plusieurs manières. La première est la plus évidente – plus le frenulum est court et épais, plus il est inconfortable pour le bébé de retrousser sa lèvre, même si la mère retrousse la lèvre de son bébé avec sa main. J’ai vu à plusieurs reprises un bébé avec un frein de lèvre supérieure qui essayait de téter pendant que sa mère essayait de retrousser sa lèvre vers le haut. Quelques instants plus tard soit le bébé se décrochait complètement du sein soit relâchait sa prise afin de permettre à la lèvre de se retourner dans l’autre sens, une position plus confortable pour lui. La mère se plaindra souvent de devoir retrousser la lèvre vers le haut. La deuxième manière dont un frein de lèvre supérieure affecte l’allaitement se base sur la flexibilité musculaire. Pour ouvrir grand la bouche, un bébé sans frein de lèvre supérieure retrousse sa lèvre supérieure jusqu’au nez. Quand il y a un frein de lèvre supérieure, la lèvre est naturellement tournée vers l’intérieur, le muscle autour de la lèvre (le muscle orbicularis oris) ne peut pas être poussé vers le nez. Cela provoque une dose de tension sur le muscle de la lèvre non naturel. Essayez-le-vous-même. D’abord, ouvrez votre bouche aussi grande que vous pouvez. Comparez cette sensation à lorsque vous retournez votre lèvre supérieure vers l’intérieur tout en essayant d’ouvrir grand la bouche. Vous noterez des tensions au niveau de la lèvre supérieure (et non dans le frein de langue lui-même). Un bébé ne peut pas et n’ouvrira pas la bouche en grand si la lèvre est tendue.

Il est important de savoir qu’il n’y a pas d’étude avec comité scientifique qui montre l’efficacité de couper en deux un frein de lèvre supérieure lorsqu’il y a des conséquences sur l’allaitement. Alors qu’il y a des mesures objectives et qualitatives qui essaient d’évaluer le degré des dysfonctionnements de l’allaitement en relation avec un frein de langue, aucune mesure n’existe pour un frein de lèvre supérieure. Beaucoup de docteurs et de consultantes le pointent du doigt et disent que par conséquent il ne faut pas couper un frein de lèvre. Bien évidemment, je ne suis pas d’accord.

  •       En tant que docteur, c’est mon devoir de savoir ce que je peux faire pour aider mon patient (et sa mère). Comme beaucoup de docteurs, je pratique l’art et la science de la médecine en analysant les données disponibles et en les combinant avec ce qui est approprié et sans danger. Cela a pour résultat que je soigne souvent des patients avec des médicaments ou des chirurgies qui n’ont pas été rigoureusement testés par des tests de contrôles multicentriques, faits au hasard par une compagnie extérieure. Comme la plupart des autres docteurs, j’utilise des procédures et des médicaments et les adapte sur mesure aux problèmes spécifiques des patients. Autrement dit, j’utilise mon jugement. Comment peut-on générer des données si l’on ne nous demande pas de s’intéresser de près à la procédure ? La frenotomie du frein de lèvre supérieure ne comporte absolument aucun risque. Les preuves anecdotiques de cela sont abondantes.
  •       Dans un bulletin publié en 2004 par the American Academy of Pediatrics, Corrylos et ses collègues ont écrit: “Un bébé qui ne peut pas retrousser sa lèvre supérieure à cause d’un frein labial peut avoir besoin de modifier sa position pour téter ou de le faire sectionner afin de pouvoir permettre des tétées efficaces. Une mère avec un téton court et un sein non élastique peut même avoir des difficultés à  mettre au sein un bébé avec un tel frein de lèvre. Il se peut que de la même manière un frein serré ou court à la lèvre inférieure cause le même problème en empêchant la lèvre de se retrousser ». Cette manière de penser n’est pas nouvelle, et elle a été reconnue par le AAP.
  •       Dans la meilleure étude portant sur les bébés avec des freins de langue, DR O’Callahan et ses collègues (2013) découvrirent que 37% des bébés avec un frein de langue avaient aussi un frein de lèvre supérieur. Ces freins de lèvre étaient traités en tant que faisant part de l ‘étude. Bien qu’ils n’aient pas été traités en tant que tels et étudiés, cela montre l’importance de traiter le bébé pour augmenter les résultats positifs pour l’allaitement. Beaucoup de ceux qui s’occupent régulièrement de frein de langue pensent que ce nombre sous-estime probablement le nombre de bébés qui auraient besoin d’une frenotomie du frein de lèvre. Mon expérience m’a prouvé l’importance de s’occuper du frein de lèvre lorsqu’il y en a un. L’étude du Dr O’Callahan confirme que c’est important. Je pense qu’ignorer les freins de lèvre à cause du manque d’étude à leur sujet concernant leur impact sur l’allaitement manque d’éthique. Cela augmente les chances que les bébés aient une deuxième frenotomie, tout en prolongeant la durée des problèmes d’allaitement qu’ils ont déjà. Un exemple similaire existe quand un enfant avec de l’apnée du sommeil a de grosses amygdales et végétations. Je ne pense pas qu’il soit pertinent de seulement enlever les amygdales à cause du manque de données disant que les végétations doivent aussi être enlevées. Il faut s’occuper de tout le problème.

 

Mon but est de rassembler tout le monde qui s’implique dans l’amélioration des conditions et de la durée de l’allaitement, de prendre du recul et d’adopter une approche pratique en la combinant avec des connaissances en anatomie. Beaucoup d’entre nous ne savent pas à quoi ressemble la prise idéale. Si un problème anatomique limite la capacité à réaliser cette prise et qu’une procédure simple permet de changer cela complètement, je pense que cela doit être fait. Avec le temps, nous créerons plus de données. Mais je ne permettrai pas au manque de données de me paralyser dans le traitement des bébés et mamans qui ont besoin d’aide maintenant.

 

 

ultrasound studies that demonstrated proper breastfeeding motion.

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L’anatomie incomprise du frein de langue postérieur et de la technique pour le couper de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://www.drghaheri.com/blog/2015/8/18/the-misunderstanding-of-posterior-tongue-tie-anatomy-and-release-technique

Merci à lui !

Lorsque des professionnels de santé et des parents entendent le terme ‘frein de langue’, ils ont la plupart du temps en tête un frein de langue antérieur, avec lequel le bout de la langue est attaché au palais buccal. J’ai auparavant décrit la différence entre frein antérieur et postérieur, mais ce concept échappe à beaucoup de personnes. C’est l’une des réflexions que j’entends le plus de la part de professionnels : « un frein de langue postérieur ça n’existe pas ». La raison la plus commune pour laquelle les personnes disent ne pas croire au frein de langue postérieur (comme si c’était une question spirituelle et non anatomique) est qu’ils connaissent très peu l’allaitement et l’incidence des freins de langue sur celui-ci. Une partie de ce ressenti vient d’une incompréhension flagrante de l’anatomie (ils pensent que le frein est dans la cavité orale postérieure près des amygdales). D’autres ne comprennent pas parce qu’ils ne savent pas ce que fait la langue normale d’un nourrisson pendant l’allaitement (telles que montré par les études par radios ici ultrasound studies). Enfin, la majorité des professionnels de santé ne connaissent pas la technique d’examination, ce qui les empêche de faire le lien entre symptômes et anatomie anormale.

Il y a quelques études faites sur la présence de freins de langue postérieur. Cliff O’Callahan et ses collègues, dans une étude de 2013, ont traité 299 bébés avec des freins de langues. 84% de ces bébés avaient des freins de langue postérieur, ce nombre inclut les bébés qui avaient eu un frein de langue antérieur auparavant coupé par un autre professionnel. Néanmoins, la majorité des bébés qui étaient venus à son cabinet n’avaient pas de frein de langue antérieur. Le dr. O’Callahan démontra qu’il y a des améliorations significatives des problématiques d’allaitement avec une frénotomie. Avec ceux qui ne croient pas en l’existence de freins de langue postérieurs, j’utilise cette étude pour démontrer que libérer un frein de langue qui n’a pas de partie antérieure a comme conséquence une nette amélioration clinique. Une étude plus récente de 2015 par Prasnky et ses collègues a évalué à posteriori 618 bébés qui avaient des symptômes gênants d’allaitement. Dans cette étude, presque 20% avaient des freins de langue postérieurs seulement et 5% avaient à la fois un frein de langue postérieur et un frein de lèvre. Comme c’est le cas dans l’étude de O’Callahan study, la grande majorité des bébés dans cette étude montrèrent des améliorations dans la qualité de leurs tétées suivant la frénotomie.

Un frein de langue postérieur est la présence de fibres de collagènes anormaux dans la sous muqueuse, entourées par des membranes anormalement serrées sous le devant de la langue. Comme je l’ai écrit dans un post précédent, un frein de langue antérieur a toujours une composante postérieure. Par conséquent, n’importe quel frein de langue posant un problème d’allaitement est en fait un frein de langue postérieur; une partie de ceux-ci ayant une composante antérieure. Ne pas couper toutes les fibres de collagène anormales a comme conséquence des restrictions permanentes de la langue. Alors que les professionnels prétendent enlever 80-90% de la restriction, la dyade peut souvent constater 0% d’amélioration. L’autre fausse idée principale que les gens ont au sujet de l’anatomie du frein de langue est l’idée que le frein est profond et qu’il s’enchevêtre avec les muscles de la langue. Ce n’est pas le cas. Tel que montré dans le diagramme en dessous, les fibres de collagène anormales du frein de langue postérieur sont entremêlées avec la membrane muqueuse (le muscle genioglossus) dans une épaisseur de tissu complètement différente et donc ni impliquée dans l’anatomie de la langue ni dans la frénotomie.

 

Les fibres du frein de langue postérieur se trouvent au milieu d’une épaisseur au-dessus du muscle genioglossus

 

 

 

une petite incision est faite dans les fibres du frein de langue postérieur pour commencer la frénotomie

 

 

La frénotomie de la membrane muqueuse des deux côtés de l’ouverture principale

 

 

 

La plaie en forme de diamant est terminée (partie haute de la plaie vue ici)

 

 

Une frénotomie incomplète de la langue empêche la langue de pouvoir accomplir les mouvements normaux qu’elle est censée réaliser pendant l’allaitement. Une idée fausse courante est qu’une langue ne peut avoir de frein si on peut la tirer et la sortir de la bouche au-delà de la gencive ou des lèvres.  C’est absolument faux. Déjà, la langue est capable de faire de nombreux mouvements, et une mobilité normale dans une direction ne garantit pas une mobilité normale dans toutes les directions. De plus, le mouvement de la langue durant l’allaitement est vraiment spécifique – le mouvement primaire qui est essentiel est vers le haut, non vers l’extérieur.  J’ai écrit au sujet des mécanismes de l’allaitement( breastfeeding mechanics) , avec les données objectives de l’article de Donna Geddes de 2008 (et confirmé ensuite par l’article de David Elad de 2014) démontrant l’importance du mouvement d’élévation de la langue.

Le manque de mouvement puissant qui monte, empêché par des fibres de collagène anormales restreignant la langue au palais buccal ou mandibule, est apparent dans les symptômes courants que voici : mauvaise succion / sceau sur le sein, sceau souvent cassé résultant en claquement, prise d’air (aérophagie), glissement sur le sein et devoir mordre pour pouvoir maintenir le sein dans sa bouche etc. Ces symptômes peuvent apparaître avec des biberons également.

Avec une compréhension des mouvements normaux de la langue pendant l’allaitement, les professionnels médicaux et consultantes en lactation doivent changer leur manière d’examiner les bébés. Sans tester le mouvement d’élévation de la langue, ils ne comprendront jamais si une restriction visible et palpable existe. J’ai écrit auparavant au sujet de la technique d’examen adaptée pour essayer de standardiser notre approche.

Main dans la main avec les fausses idées sur l’anatomie du frein de langue postérieur il y a également des fausses idées sur la frénotomie du frein de langue postérieur. Beaucoup de professionnels capables et compétents vont avoir à la fois une mauvaise technique pour examiner et des appréhensions au sujet de la frénotomie d’un frein de langue postérieur. Pourquoi il y a de l’appréhension au niveau de l’intervention ? La raison la plus courante est la mauvaise compréhension de la profondeur jusqu’à laquelle il faut couper pour libérer complètement les fibres formant l’attache. Comme je l’ai dit plus haut, les fibres du frein de langue postérieur s’entremêlent avec la membrane muqueuse et ne comprennent pas le muscle. Une technique de frénotomie adaptée comprend une incision au centre de la bande fibreuse et ensuite une incision de la membrane muqueuse des deux côtés de la bande centrale.  Il faut couper la membrane latérale à la bande (qui devient une plaie en forme diamant) parce que la membrane muqueuse autour du frein restreint les mouvements. Une fois que la bande centrale est coupée, il faut aussi couper cette membrane muqueuse pour permettre à la langue de s’élever. La profondeur de la première incision est relativement minime (approximativement 1mm). Ni couper la partie fibreuse ni couper la partie latérale muqueuse implique le muscle, donc les saignements sont minimaux. Aussi contrairement aux croyances répandues, un frein de langue postérieur peut être coupé au laser ou aux ciseaux – la technique décrite plus haut est bien plus importante que l’outil utilisé.

Vue d’en haut, la sonde cannelée soulève la langue, isolant le frein de lèvre postérieur.

 

Après qu’une incision centrale ait été faite, on commence l’incision sur la membrane muqueuse

Incision sur l’autre côté

 

 

Plaie en forme de diamant avec la sonde cannelée.

 

J’espère sincèrement que ce post aidera à clarifier l’anatomie du frein de langue postérieur et à démystifier l’intervention nécessaire pour libérer la langue du frein correctement. Si vous êtes un collègue en train de lire cela et souhaitez des documents supplémentaires, envoyez-moi un email. Pour les parents, se servir de ce post peut aider vos docteurs à comprendre l’anatomie du frein de langue postérieur, et qu’un frein peut être présent sans frenulum évident et visible. Pour les collègues souhaitant améliorer leurs techniques, je vous recommande de prendre un tutorat avec un collègue qui réalise des frénotomies régulièrement. Cette meilleure compréhension du frein de langue postérieure fera baisser le nombre de freins mal libérés et augmentera le nombre d’allaitements à long terme réussis.

 

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Réflexion sur l’anatomie des freins : la distinction antérieur VS postérieur est inutile de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2014/3/22/rethinking-tongue-tie-anatomy-anterior-vs-posterior-is-irrelevant

Merci à lui !

 

Il n’y a pas de doute que les enfants avec des freins de langue ont de plus grandes chances d’avoir des difficultés d’allaitement. En essayant de comprendre comment traiter au mieux les enfants avec des freins de langue, les professionnels ont développé un système de classification pour décrire les freins de langue.

La majorité des professionnels utilisent une classification avec 4 grades de freins. En général, le grade 1 et 2 sont considérés comme étant des freins antérieurs, alors que 3 et 4 sont des postérieurs. Contrairement aux stades du cancer, où le stade 1 est le degré moindre de la maladie et le stade 4 le plus grave, cette graduation ne s’applique pas pour les freins de langue. Enfant, la classification des freins est simplement une description d’où l’attache est implantée sous la langue. J’ai vu des bébés avec des freins de type 4 qui avaient de gros soucis d’allaitement, et des bébés avec des freins de type 1 qui tétaient normalement, et l’inverse. Le problème avec le mot ‘postérieur’ est que les gens peu familiers avec cette classification peuvent penser que le frein se trouve à l’arrière de la gorge, au niveau des amygdales. Des termes descriptifs plus appropriés seraient freins de langue sous muqueuses ou cachés, mais on est malheureusement coincés avec le terme postérieur.

Frein de langue de type 1. C’est la classique langue en forme de cœur que beaucoup de docteurs pensent être le seul frein de langue. L’attache s’insère dans le bout de la langue.

Frein de langue de type 2. Considéré comme étant un frein antérieur, l’attache s’insère juste derrière le bout de la langue. On ne voit pas de langue en forme de cœur, mais l’attache est toujours clairement visible.

 

Frein de langue de type 3. Classé comme un frein de langue postérieur, la distinction entre celui-la et le type 4 est que celui-ci a encore une fine membrane présente.

 

 Frein de langue de type 4. Pas de membrane fine présente, donc c’est le type de frein que l’on rate le plus souvent. Le bout et les côtés s’élèvent, mais le milieu ne peut pas.

Malheureusement, je me rends compte que même si la majorité des professionnels de santé s’occupent des freins de langue, la procédure est souvent incomplète. Ce post décrit comment s’occuper d’un frein de langue pour libérer complètement les tensions de la langue.

 

Après avoir traité un millier de bébés avec des problèmes d’allaitement, il est devenu clair pour moi que notre compréhension précédente de l’anatomie de la langue est inexacte. Dans ma formation, on nous a seulement appris comment libérer la membrane fine d’un frein de langue si une restriction était notée (et cela dans l’apprentissage de la parole, pas de l’allaitement). La majorité des professionnels qui ont fait des frénotomies ont aussi tendance à juste enlever cette membrane frontale. Les parents sont impressionnés par le manque de saignement et les professionnels le font sans problème parce que cela ne comporte aucun risque. Ils reconnaissent rarement la possibilité qu’il y ait un frein de type 3 ou 4 parce que la membrane que l’on peut voir avec un frein de langue de type 1 ou 2 est toute petite ou absente. J’affirme que la présence ou l’absence d’une membrane fine n’est pas un critère si le bébé a des problèmes pour téter. Pourquoi ? Cela revient aux mécaniques de l’allaitement. Et un post précédent a montré que le mouvement fondamental dans l’allaitement est l’élévation de la langue.

Dans mon expérience, tout frein de langue antérieur a un frein de langue postérieur à l’arrière de celui-ci. Pour reformuler, tout frein de langue qui gêne l’allaitement est un frein de langue postérieur. Certains d’entre eux ont aussi une fine membrane antérieure, mais il y a toujours une partie postérieure. Je vais utiliser l’analogie d’un bateau à voile pour décrire les freins de langue.

Imaginez que la voile est un type 1 ou 2 de frein de langue. Cette voile est visible. Mais derrière la voile il y a un mat qui doit aussi être traité

Dans cet exemple, la voile est baissée. La seule chose que l’on voit est le mat. L’absence de la voile n’affecte pas la présence du mat.

 

Il faut comprendre ce concept si on souhaite comprendre comment traiter de manière efficace un frein de langue dans le cadre de l’allaitement. Traiter uniquement la voile (le frein antérieur) peut suffire à traiter les enfants plus âgés avec des difficultés d’élocution, mais traiter juste la partie avant du frein n’est pas suffisant pour aider le bébé avec des problèmes d’allaitement. Les données radios montrent que le bout de la langue doit avancer légèrement et ensuite s’élever pour coller le sein contre le palais. Ce mouvement peut être aidé par le fait de couper le frein antérieur, mais les radios montrent aussi que le milieu de la langue doit être complètement libéré pour pouvoir s’élever vers le palais. Si la langue est seulement libérée au-devant (la voile est coupée) et qu’il reste la partie postérieure (le mât), alors le milieu de la langue ne va pas s’élever et la prise du sein sera problématique. Cette analogie est aussi valable pour un bébé avec un frein de langue postérieur (seul le mât étant un problème). Avec ces bébés, l’avant de la langue peut s’élever juste assez, mais la restriction à l’arrière ne permettra pas au milieu de la langue de s’élever, affectant ainsi la prise.

La plaie en forme de diamant que l’on voit avec une libération suffisante.

Il est absolument essentiel que le professionnel coupe la partie postérieure du frein de langue pour que la procédure soit efficace. Comment peuvent-ils savoir s’ils sont allés assez loin ? Le frein de langue qui a été suffisamment coupé est une plaie en forme de diamant. S’il n’y a pas de diamant, alors la frénotomie est incomplète.

La manière alternative de savoir s’il n’y a plus de frein est de couper jusqu’à ce que le muscle soit apparent. C’est la raison pour laquelle j’affirme que l’outil utilisé pour la frénotomie est sans importance : que cela soit les ciseaux ou le laser, tant que le diamant est visible, alors je sais que le frein a été complètement libéré. Cette technique devrait être l’objectif de tous.

 

 

 

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Comment le frein de langue affecte le mécanisme de succion de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits  : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2014/3/1/how-tongue-tie-affects-breastfeeding-mechanics

 

Merci à lui!

 

Jusque là nous avons discuté des mythes répandus au sujet d’un allaitement anormal, comment diagnostiquer un frein de langue et les différents symptômes qui peuvent être causés par l’allaitement d’un bébé qui a un frein de langue à la fois pour la mère et pour le bébé ? Ce post expliquera le mécanisme affecté par le frein de langue lors de l’allaitement.

Avant de définir comment l’allaitement se déroule, il est important de clarifier certaines fausses idées. Comment est-ce qu’un bébé tète ? Voici des anciennes théories au sujet des mécanismes de l’allaitement.

  •       Le bébé aspire le sein comme si c’était le bout d’une bouteille
  •       Le bébé use ses lèvres et sa langue pour aspirer le lait du sein (extraire le lait)
  •       Le bébé boit simplement le lait (croyez-moi je l’ai entendu)

La fausse idée la plus courante est la seconde. Les gens pensent que le sein se remplit de lait, et que c’est le travail du bébé d’enlever ce lait avec des ondulations de la langue et de la lèvre supérieure avec un mouvement de traite. Les ultrasons nous montrent que ce n’est pas vrai. De temps en temps la première et la troisième fausse idée arrivent. Quand un bébé a un frein de langue ou de lèvre, ils vont tricher et ne prendre que le bout du sein et vont téter le téton au lieu du sein (nipple feed au lieu de breastfeed). Et dans certains cas, quand la mère a de grosses montées de lait ou une hyperlactation, le bébé n’a pas beaucoup d’effort à faire et boit ce qui lui est offert. Ce n’est pas une manière de téter durable.

Les ultrasons nous donnent les meilleures informations possibles. Ces études montrent deux concepts importants.

  1.     Ils montrent l’implication minimal du mamelon avec les enfants sans freins de langue, et réciproquement un mécanisme sous-jacent aux blessures qui ont lieu avec un enfant qui a un frein de langue.
  2. Ils montrent que le mécanisme de téter dépend du bébé qui crée une pression négative à l’intérieure de la bouche qui fait sortir le lait.

Panel A montre un bébé qui a un frein de langue compressant le téton

Panel B montre moins de compression suite à une frenetomie. From Geddes 2008.  (HSPJ = hard/soft palate junction) (palais mou/palais dur)

Qu’est ce qu’il arrive au mamelon dans la bouche du bébé ?

Les informations recueillis par l’étude de Geddes montrent deux motifs distincts de positionnement lorsqu’un bébé a un frein de langue. De manière intéressante j’ai vu chez les bébés qui causent les deux différents motifs de blessures aux mamelons . Le premier type arrive quand le mamelon est dans la position appropriée dans la bouche, qui est à la jonction entre le palais dur et le palais mou (plus loin que la majorité pense qu’elle se trouve). Ces bébés qui ont un frein sont capables de s’enrouler autour de la longueur du mamelon mais ont tendance à pincer et mordre à la base du mamelon. Cliniquement cela a comme conséquence la déformation et le blanchissement de la base du mamelon. Le deuxième type arrive quand le bébé utilise la langue pour bloquer ou pousser le mamelon à l’avant dans la bouche. Ces bébés sont incapables de garder le mamelon dans la bonne position, et donc les blessures sont plus sur le mamelon qu’autour. Cela peut expliquer pourquoi certains bébés sont incapables de supporter un biberon ou une tétine. Au lieu de bouger librement, l’attache de la langue oblige la langue à bouger dans un mouvement vers l’avant plutôt que vers le haut. La raison pour laquelle un bébé qui a un frein de langue utilise un mouvement de langue plutôt qu’un autre n’est pas connue.

Quels sont les mécanismes de l’allaitement

Maintenant que l’on comprend que le bébé ne trait pas le lait, regardons ce qu’un bébé fait pour faire sortir le lait du sein. Encore une fois, tournons-nous vers les études avec les ultrasons. L’explication la plus plausible sur comment un bébé tète implique la création d’une pression négative (une sorte de vacuum) à l’intérieur de la cavité orale en utilisant des mouvements qui vont du haut vers le bas avec la langue. D’abord le bébé doit être capable de former un sceau autour du sein. Cela implique la lèvre supérieure qui doit se retrousser et la langue faisant ventouse avec le sein et le levant vers le palais. Si la langue ne peut pas faire ce mouvement d’élévation, la ventouse peut être fragile et le bébé lâche le sein.

Aussi importante est la capacité de la partie intermédiaire de la langue de s’élever librement et s’abaisser dans la cavité orale. C’est comme cela que le bébé fait sortir du lait du sein – le bébé va pousser sa langue vers le palais et ensuite vite l’abaisser, créant un vide.

Prenez le temps de regarder cette brève video of an ultrasound montrant le mouvement de la langue générant cette pression négative. Notez que le téton lui même n’est pas spécialement impliqué lorsqu’un bébé n’a pas de frein de langue.

Ces données démontrent que c’est moins le mamelon et plus la profondeur de la prise et la mobilité de la langue. Cela explique comment beaucoup de bébés avec un frein de langue, même s’il est difficile à voir, peuvent avoir une prise catastrophique. Ces freins de langue postérieurs sont plus cachés mais causent pourtant une restriction significative du mouvement (dans ce mouvement vers le haut tellement important). Cela explique aussi pourquoi la capacité d’un bébé à tirer la langue en avant n’est pas un critère qui permet de déterminer s’il y a un frein de langue ou non.

Les études Geddes nous montrent l’importance de réfléchir à l’anatomie d’un bébé et comment celle-ci va affecter l’allaitement. J’utiliserai la même idée lorsque je parlerai d’évaluer l’impact du frein de lèvre supérieure. Si l’anatomie empêche la bonne prise du sein, un effet de domino de mouvements compensatoires est mis en place. Intervenir pour empêcher cet effet de domino compensatoire de se mettre en place est important pour maintenir un allaitement à long terme.

Reference: Geddes, et al. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound. Pediatrics. 122:1; e188-e194.

 

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Des difficultés d’allaitement peuvent avoir des conséquences sur la santé mentale de la mère et du bébé de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://www.drghaheri.com/blog/2014/11/14/breastfeeding-problems-can-affect-the-emotional-health-of-mom-and-baby-1

Merci à lui !

 

En tant qu’ORL, j’ai été familiarisé avec les traitements en lien avec l’allaitement focalisé sur les aspects techniques de la frénotomie puisque cela s’associe à des problèmes d’allaitement. Auparavant, je voyais les bébés pour un motif spécifique et ensuite, je m’appuyais sur les consultantes en lactation de ma communauté pour améliorer les conditions de l’allaitement. Cependant, en temps que père d’enfants avec des freins de langue et mari d’une femme merveilleuse qui a souffert de l’allaitement avec notre premier enfant, j’ai toujours été conscient de ce qu’un allaitement dans de mauvaises conditions fait à une mère (et une famille). Dans ce post, je veux discuter de facteurs qui sont affectés par l’allaitement qui ne s’intéressent pas forcément à l’alimentation du nourrisson ou la qualité de la prise. Certaines idées que je vais évoquer auront des références scientifiques, certaines n’ont pas été étudiées.

La santé mentale de la mère – J’ai parlé précédemment de l’importance des symptômes de la mère pour déterminer si une frénotomie était justifiée. Quand un bébé a des difficultés pour téter, l’inquiétude de la mère est visible et quasiment palpable. Une mère a un instinct primaire qui lui ordonne de nourrir son enfant, et une interférence avec ce désir peut avoir un impact psychologique important. Une étude très importante à ce sujet a été publié cette année par Cristina Borra et ses collègues (lien ici Cristina Borra and colleagues.) Dans cette étude, les taux de dépression post partum étaient mesurés en lien avec la réussite à allaiter ou non. Les mères avec les taux de dépression post partum les plus bas étaient les mères qui avaient eu l’intention d’allaiter et avaient réussi. Les mères avec les taux de dépression post partum les plus hauts étaient celles qui avaient souhaité allaiter mais n’avaient pas pu ou réussi. Leur risque de dépression post partum était le double par rapport à celui du groupe contrôle. C’est un nombre alarmant qu’on ne peut ignorer. Une étude similaire s’intéresse à ce qu’il se passe avec l’allaitement quand une mère est diagnostiquée en dépression post partum. Dr Stuebe et ses collègues trouvèrent que dans les cas de lactation perturbée, la durée moyenne d’allaitement étaient de 1 mois et deux jours. La durée d’allaitement des cas sans perturbation de la lactation était de 7 mois. (lien ici Dr Stuebe and colleagues). Dans l’article elle découvrit aussi que les mères avec une dépression postpartum avaient un taux plus élevé de lactation perturbée. Le dernier article est, à mon opinion, le plus intéressant. Dans une étude portant sur des animaux, Dr Hinde et ses collègues ont examiné les taux de cortisol dans le lait maternel dans des dyades de singes (rhesus macaques) (lien ici Dr Hinde and colleagues) Ils ont ensuite démontré que les singes avec des taux de cortisol élevé dans leur lait maternel avaient des bébés qui étaient ‘nerveux’ et les bébés exposés au lait maternel avec des taux de cortisol plus faibles étaient plus ‘confiants’. Les taux de cortisol sont souvent élevés chez les personnes traversant des difficultés physiques ou psychologiques, donc comprendre l’impact du cortisol est particulièrement intéressant pour moi. La cause d’un taux de cortisol élevé et les effets en aval de ces taux de cortisol sont très complexes et davantage d’informations peuvent être trouvés (here et here). Il est important de reconnaître que ce que le cortisol implique concernant l’allaitement n’est pas encore complètement clair, donc plus de recherches sont nécessaires.

Santé mentale du bébé – d’un point de vue biologique, l’un des instincts les plus basiques de l’humain est de téter. Vous avez peut-être déjà vu un nouveau-né ramper sur la poitrine de sa mère et prendre le sein sans aide. C’est une capacité innée chez les bébés. Quand l’allaitement est interrompu, on sait comment cela peut affecter comment le bébé se nourrit, mais on n’a pas de données sur à quel point le bébé souffre quand ce besoin de base est mis à mal. Un article très intéressant sur comment le stress chez les bébés est mesuré a été publié en 2012 et étudiait le stress du nourrisson et de la mère quand était essayée une méthode de laisser pleurer pour l’apprentissage du sommeil. Cet article montrait que quand la mère et le bébé résistaient lors de la mise en place du programme, leur taux de cortisol, facile à mesurer était très élevé. Une fois que le bébé était ‘entraîné’ et que la mère le mettait dans sa chambre, les niveaux de cortisol de la mère redevenaient normaux, mais les niveaux du bébé restaient élevés même sans signe de détresse (un entraînement apparemment réussi). Comment cela peut-il avoir un lien avec l’allaitement ? Je considère que les bébés qui ont des difficultés à téter sont dans une réelle détresse comme l’est un bébé abandonné. Une fonction humain basique (comme la proximité parentale dans le sommeil ou des tétées faciles) est facilement mis à mal et les niveaux de cortisol peuvent augmenter. A un certain point, nous serons capables de le mesurer. J’ai régulièrement des retours de mamans par mail peu de temps après une frénotomie pour me dire qu’elles ont un ‘tout nouveau bébé’. Ces bébés sont souvent plus calmes, dorment mieux, et ont moins de tensions physiques. Ils semblent détendus et heureux.

Il est temps que les professionnels du milieu médical commencent à considérer l’allaitement comme un processus développemental important plutôt que comme la marche d’un escalier qui fait grandir un bébé physiquement. La communauté médicale est très forte pour mesurer des attributs physiques – les courbes de croissance et les acquisitions moteurs sont prises en considération lors des visites de santé. Il faut que nous nous intéressions au bien-être neurologique et psychique des nourrissons et à ceux de leur mère également. Notre système actuel fait défaut à la dyade dans l’aspect émotionnel et nous devons nous intéresser aux conséquences de cet échec.

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Les symptômes de la mère sont aussi importants que ceux du bébé de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits : http://drghaheri.squarespace.com/blog/2014/2/23/a-breastfeeding-moms-symptoms-are-as-important-as-the-babys

Merci à lui.

 

Mon dernier post évoquait comment un frein de langue et un frein de lèvre peuvent avoir des effets gênants sur comment le bébé essaie de téter. Ce post va détailler comment une mauvaise prise due à un frein de lèvre ou de langue peut faire mal à la mère.

Alors que la majorité des mères préféreraient allaiter, des symptômes désagréables au sein peuvent rendre l’allaitement difficile.

J’entends souvent les mères dirent qu’elles se sentent égoïstes de faire subir une freinetomie à leur bébé. L’argument contre cette manière de penser est simple : tout ce qui met en jeu la capacité de la mère d’allaiter met évidemment les bébés en péril. Je maintiens que les bébés devraient être allaités aussi longtemps que possible sans devoir être sevrer pour des raisons extérieures. Quelquefois, cela signifie de seulement s’intéresser aux symptômes de la mère plutôt qu’à ceux du bébé, si ses symptômes sont plus forts.

 

Quelles sont certaines des conséquences pour une mère lorsqu’un bébé a une mauvaise prise du sein  à cause d’un frein de langue ou de lèvre ?

Des crevasses – elles font partie des conséquences les plus évidentes d’une mauvaise prise du sein causée par des freins de langue ou de lèvre. Si le bébé ne peut pas retrousser ses lèvres suffisamment, les lèvres vont rentrer vers l’intérieur, rendant la prise glissante. De plus, si les mouvements de la langue sont restreints, elle ne peut pas s’enrouler autour du sein dans la cavité orale et la mâchoire inférieure est exposée. Quand la mâchoire inférieure exposée et la lèvre supérieure sont ce qui est utilisé pour tenir le sein, cela peut causer des crevasses. Les signes précurseurs sont un changement de la forme du téton suite à la tétée. Les tétons peuvent être pliés, aplatis, ou peuvent blanchir à cause de la compression ou de la restriction de la circulation sanguine. Si la blessure est répétée et persistante, la mère peut avoir des fissures, bleus, ampoules. Quand c’est pire encore, la mère peut avoir des crevasses qui saignent et des croûtes.  Même après que la prise s’améliore avec le traitement, certaines mères ont eus des nerfs endommagés à long terme qui pourront ne plus s’améliorer avec le temps.

La douleur – C’est l’un des symptômes le plus commun qu’une mère a. Malheureusement, c’est l’une des symptômes le plus souvent mis de côté par les professionnels de santé. Beaucoup trop continuent de propager le mythe selon lequel il est normal qu’allaiter cause de la douleur. Les douleurs d’allaitement sont courantes mais cela ne veut pas dire que c’est normal. Est-ce qu’il y a une sensibilité au début de l’allaitement ? Sûrement, mais ce n’est pas de ça dont je parle ici. La douleur qui fait grincer des dents, liée à l’allaitement d’un bébé qui a un frein de langue, est tellement forte qu’une mère peut commencer à la craindre.  Même lorsque la douleur est moins intense, mais toujours présente, l’inconfort présent peut être sans aucun doute une cause de sevrage prématuré.

Un mauvais un drainage incomplet du sein – Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles un bébé ne va pas vider un sein. Celles-ci comprennent un endormissement rapide au sein, l’incapacité à faire ventouse ou l’incapacité à se servir de sa langue correctement pour créer une pression intraorale négative pour aspirer suffisamment de lait. Peu importe la raison, du lait maternel stagnant peut indiquer des problèmes futurs de diminution de la production lactée. De plus, cela peut être des signes précurseurs de mastite.

Maladie du sein – Finalement, si quelque chose menace la santé des seins, la production de lait est menacée. Avec la mise en place d’une prise du sein causant des douleurs, les tétons de la mère peuvent s’infecter à cause des fissures. Cela peut causer des abcès. Les blessures de surface peuvent conduire au développement de candidose, qui peut venir du bébé ou lui être transmis. Des infections bactériennes superficielles, des ampoules, ou des canaux bouchés peuvent aussi en résulter.  L’une des pires conséquences d’une mauvaise prise du sein est une mastite, qui récidive. Si une mère a des mastites à répétition il faut toujours voir s’il y a une restriction au niveau de la bouche qui en serait la cause principale. Une mastite peut nécessiter une hospitalisation et entrainer une baisse soudaine de la lactation donc cela doit être pris au sérieux.

Il est important que nous voyions l’allaitement comme un effort d’équipe si on veut obtenir des résultats à long terme avec des bébés qui sont autrement incapables de manière anatomique de prendre le sein. Si le bébé est en bonne santé et grandit bien, mais que la mère est malade en permanence ou craint les tétées, nous avons échoué à traiter et soutenir la dyade. Nous devons arrêter d’ignorer les symptômes de la mère et nous devons cesser de propager une culture dans laquelle il est normale de passer outre les besoins de la mère.

‘je veux l’original’

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Les problèmes de la compensation du bébé de Bobby Ghaheri

Je ne suis ni docteur, ni pédiatre, ni sage-femme, ni consultante en lactation,  je suis une maman.

Je partage ici un article pour que la connaissance des freins serrés/courts et leur impact sur l’allaitement soit davantage connu. Je remercie  le comité de correction de tout cœur.

Article original de l’ORL étatsunien Bobby Ghaheri disponible ici , qui a accepté de partager ses écrits :  http://www.drghaheri.com/blog/2016/6/23/breastfeeding-compensations-for-tonguelip-tie-are-problematic

Merci à lui.

 

Alors que l’on comprend de mieux en mieux l’impact des freins de langue et de lèvre, c’est également le cas pour les implications à long terme de restrictions intraorales. Lorsqu’on examine la prise du sein, on observe que les mécanismes compensatoires viennent habituellement avec une diminution de l’efficacité des tétées. Certains effets de ces compensations sur la bouche du nourrisson peuvent également devenir davantage apparents plus tard quand l’enfant grandit. Ce post expliquera des situations où un bébé peut utiliser des mécanismes de compensation pour gérer les restrictions et expliquer comment ces compensations sont utilisées, ainsi que pourquoi elles peuvent s’avérer problématiques plus tard dans la vie.

Il y a de nombreuses situations dans lesquelles un bébé qui a une restriction orale peut sembler téter ‘correctement’. L’exemple le plus commun est souvent de s’intéresser au gain de poids. Comment est-ce qu’un bébé avec un frein de langue/lèvre peut gagner suffisamment de poids ?

Ce bébé a une une frénotomie à 5 mois. Regarder la stagnation du poids entre 4-6 mois suivi par le gain de poids ensuite.

  1. Au début de sa vie, un bébé peut gagner du poids correctement en étant tenace. Ce sont les bébés qui ont un tonus musculaire élevé et qui peuvent causer des douleurs considérables à la maman lors des tétées. Ils ont suffisamment de tonus musculaire pour ne pas se fatiguer au sein, mais puisque les restrictions orales font d’eux des téteurs inefficaces , ils peuvent passer de très longues périodes à téter. C’est important de comprendre que la prise de poids n’est pas le seul marqueur d’un allaitement réussi, et que si une mère est sur le point d’arrêter parce que la douleur est insupportable, la bonne prise de poids du début n’est plus pertinente.
  2. Les mères peuvent avoir un ref (réflexe d’éjection fort) ou une hyperlactation. J’ai vu beaucoup de situations dans lesquelles le bébé prenait vraiment beaucoup de poids et et où la mère n’avait pas mal, mais la prise du sein était complètement symptomatique. Pourquoi souhaiterait-on intervenir dans ces cas là ? Quand un bébé reçoit passivement du lait et ne vide pas activement le sein, cela peut annoncer des problèmes futurs : canaux lactifères bouchés, des mastites pour la mères du fait d’un drainage incomplet ou une baisse soudaine dans la production de lait une fois que le signal pour la lactogénèse passe d’un contrôle hormonal à un contrôle géré par la stimulation, en général vers 10-16 semaines. Une stagnation du poids peut avoir lieu et cela peut être difficile à rattraper une fois que cela arrive.
  3. La complémentation avec des biberons peut masquer les problèmes qui auraient eu lieu avec un allaitement exclusif. Alors qu’une prise de poids normale peut suffire au pédiatre, la perte de l’allaitement exclusif est associée avec une durée plus courte d’allaitement. De plus, nourrir au biberon peut causer des changements de l’architecture du palais donc des effets en aval.

 

Souvent, je vois des docteurs, consultantes en lactation et des parents s’intéresser aux méthodes de compensation du bébé et essayer de modifier cette attitude plutôt que d’essayer de comprendre d’où elle vient. La compensation la plus commune est celle du bébé qui utilise ses lèvres retroussées pour s’accrocher au bout du sein. Techniquement, le bébé prend le sein. Mais nous savons des études antérieures que la succion qui devrait maintenir le bébé sur le sein devrait venir des mouvements de la langue dans la bouche (en particulier du milieu de la langue). Si la langue n’est pas capable de former une succion on devrait plutôt s’intéresser à pourquoi le bébé utilise ses lèvres en premier lieu.

De même, un bébé ayant un frein de lèvre/ langue va essayer de s’accrocher au sein avec une « petite bouche ». S’il n’ouvre pas grand, seulement une petite quantité de tissu mammaire peut entrer dans la cavité orale. Cela a comme conséquence une prise peu profonde qui prédispose la mère à des douleurs d’allaitement et à un allaitement moins efficace. Bien trop souvent, j’entends des consultantes en lactation dire « ce que vous devez faire est de lui faire ouvrir la bouche plus grand », comme si le bébé choisissait simplement de ne pas ouvrir grand. Une fois encore, nous devons nous interroger sur pourquoi le bébé a une petite bouche quand il essaie de prendre le sein- quand des restrictions orales sont présentes, une grande prise cause de l’inconfort et des tensions au bébé. Le bébé réagit en fermant la bouche jusqu’à ce que la tension s’apaise, ce qui explique sa prise peu profonde. C’est aussi important de comprendre pourquoi un bébé n’arrive pas à la fois à utiliser ses lèvres pour tenir le sein et à avoir une grande prise du sein. C’est la même chose que d’utiliser une paille très large au lieu d’une étroite en essayant de boire.

Enfin, je vais discuter des compensations qu’un bébé emploie et qui peuvent causer des problèmes à long terme. Avant que cela puisse être évoqué, cependant, je vais expliquer comment l’allaitement permet une croissance craniofaciale optimale. Un allaitement normal est la manière dont la nature a prévu de faire grandir le palais. Le sein malléable est porté par la langue et sculpte le palais en une large étagère en appuyant sur l’intérieur des gencives. Cela permet aux dents permanentes de pousser avec un espacement adéquat.

Beaucoup des problèmes orthodontiques que l’on croise sont les conséquences d’un palais creux et de dents serrées (constriction maxillaire). Il y a des données de qualité qui démontrent que l’allaitement favorise une meilleure occlusion dentaire (Peres, et al). Le septum nasal siège sur le palais (en anatomie, le plafond de la bouche est le plancher du nez). Quand le palais se creuse au lieu de s’élargir, la cavité nasale est rétrécie. De plus, le septum doit se déformer si le plancher sur lequel il est installé s’élève – cela se transforme en septum dévié. Ces deux choses prédisposent le bébé à respirer par la bouche. Alors que la déviation du septum se fait en plusieurs années, le palais creux est repérable immédiatement après la naissance (certains bébés renâclent beaucoup durant les tétées). Parce que les bébés sont obligés de respirer par le nez, une obstruction nasale peut d’autant compliquer la prise.

Le palais est le centre de la croissance faciale lors de la croissance d’un enfant. Si le palais est bas et large, l’enfant peut respirer par le nez et il y a moins de chance qu’il ait une respiration désordonnée et de l’apnée du sommeil. Allaiter aussi longtemps que possible (même lorsque ce n’est plus uniquement un besoin en calories) est très important pour optimiser la formation du palais. On commence à voir de plus en plus de preuves des bienfaits de l’allaitement pour des raisons précédemment inconnues. Guilleminault de Stanford montre le lien entre le frein de langue et l’apnée du sommeil (2015), qui a de nombreuses conséquences en aval (fatigue, difficultés à se concentrer, bruxisme, fuites urinaires nocturne, problèmes de comportement, et même des symptômes ressemblant au TDAH).

Les professionnels médicaux qui s’occupent des nourrissons peuvent apprendre à identifier les compensations pour un frein de langue / de lèvre chez les nourrissons et comprendre qu’ils sont des symptômes indiquant un frein. Si on se concentre sur comment garder un enfant sur sa courbe de croissance sans examiner comment le bébé la suit quand le bébé compense, alors on peut les mettre sur la voie du sevrage prématuré, qui coïncide avec de la malocclusion dentaire et des difficultés respiratoires plus tard. Notre but en tant que professionnels médicaux serait d’en faire un humain épanoui mais si on ne change pas nos pratiques, on envoie nos patients vers des conséquences qui seraient évitables.

 

References

Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of breastfeeding on malocclusions: a systemic review and meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015; 104: 54-61.

Huang YS, Quo S, Berkowski JA, Guilleminault C. Short Lingual Frenulum and Obstructive Sleep Apnea in Children. International Journal of Pediatric Research. 2015 1:1.

. International Journal of Pediatric Research. 2015 1:1.

 

 

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